[신청서 작성 가이드라인]

□ 아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

◈ 제출요령

▪ 지원신청서의 파일이름은 예술방송국 장애 예술인 영상제작사업 지원 신청서(추가모집)_예술단체명으로 수정하여 제출

▪ 지원신청서는 한 면에 한 페이지가 들어오는 PDF 파일로 저장하여 제출 (2쪽 모아찍기 금지)

hwp, jpg 등 다른 형식 파일 제출 시 심사에서 제외

PDF 변환 후 작성 내용이 깨지거나 실행오류 시 심사에서 제외

◈ 작성요령

▪ 파란색 글씨는 작성 가이드라인 혹은 예시이므로 삭제 후 검정색 글씨로 작성

필수제출자료
지원신청서 2. 지원 공연 소개서 3. 공연사진 4. 단체소개서 5. 단체등록증(사업자 등록증, 고유번호증 등) 6. 공연참여인력 명단 7. 참여인력 증빙서류 8. 최근 3년(22 ~ 24년 공고일) 이내의 공연 실적 9. 붙임1 확인서 10. 붙임2 성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서 11. 붙임3 개인정보 수집·이용·제공 동의서			e-mail 제출 첨부파일 형식 - PDF (1개의 파일로 제출)
심의기준
구 분	배 점	심 사 내 용
공연단체 역량 및 방향성	30	ㆍ 공연 활동 실적 및 역량 ㆍ 공연예술단체로서의 지속가능성 ㆍ 참여 인력의 전문성 및 역량 ㆍ 장애예술 가치 확산을 위한 단체 목적성 여부
공연 작품성	20	ㆍ 공연의 완성도, 작품성, 예술성 ㆍ 작품내용의 창의성, 독창성
사업 이해도 및 수행 타당성	30	ㆍ 공연 계획의 구체성 ㆍ 공연 영상화 사업에 대한 이해도 및 사업 목적 부합성
성과 및 기대효과	20	ㆍ 단체의 공연영상 콘텐츠 활용 가능성 ㆍ 경기도 문화예술 진흥, 발전에 기여 여부

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1. 지원신청서

2024 경기아트센터 뉴미디어 예술방송국 <장애 예술인 공연영상제작 사업> 지원신청서 (추가모집)
1. 기본정보
단 체 명
단 체 주 소	※ 사업자등록증 또는 고유번호증의 주소지
모 집 구 분	□ 경기 북부 권역 □ 경기 남부 권역
대 표 자 명				대 표 자 연 락 처				H.P : E-MAIL :
담 당 자 명				담 당 자 연 락 처				H.P : E-MAIL :
단 체 인 원	※ 단체의 전체 인원 - 명
2. 지원 사업 내용
지 원 분 야	■ 2024 장애 예술인 공연영상 제작사업 지원신청서
장 르 (■ 표시)	□ 연극	□ 음악			□ 무용	□ 전통예술				□ 다원예술				□ 기타
공 연 명
참 여 인 원	공연 출연 인원		- 명				작품 참여 스태프 인원					- 명
3. 신청자격 확인 (한 항목이라도 ‘아니오’ 체크시 지원 불가)											■ 표시
1. 사업자등록증 또는 고유번호증 소지와 경기도 소재 여부									□ 예				□ 아니오
2. 최근 3년 (2022년~2024년 공고일 현재) 공연 진행 여부									□ 예				□ 아니오
3. 신청서 상의 기재된 내용과 첨부 자료의 사실임을 확인									□ 예				□ 아니오
4. 경기아트센터 지원금에 대해 전자계산서 또는 전자세금 계산서 발행 가능 여부									□ 예				□ 아니오
5. 선정 이후 경기아트센터의 행정 절차를 따를 것이며 미이행 시 지원 취소를 포함한 불이익에 동의 여부									□ 예				□ 아니오
6. 2개 권역 별 정해진 장소 및 일시에 무관중 공연 진행 가능 여부									□ 예				□ 아니오
7. 참여 인원의 30%가 ‘장애인등록증’ 소지 혹은, 대표자의 ‘장애인등록증’ 및 ‘예술활동증명 확인서’ 소지 여부 (*‘예술활동증명’ 의 경우, 2024년 12월 31일 이후까지 유효기한 확보되어야 함)									□ 예				□ 아니오
8. 단체 선정 시, ‘경기아트온on’ 및 유관 홍보 플랫폼을 통한 영상 게시, 배포 및 관련 저작권, 초상권 동의 여부									□ 예				□ 아니오
2024 경기아트센터 예술방송국 <장애 예술인 공연영상제작 사업> 에 대해 숙지하고 동의하며, 준수할 것을 약속합니다. 2024 년 월 일 단 체 명 (대표자) : ※ 경기도예술단체(홍길동) 경기아트센터 사장 귀하

※ 신청서에 대표자명 입력하여 서류 제출 시 참석자 전원 동의한 것으로 간주

2. 지원 공연 소개서

공 연 명
공 연 장 르		관 람 가 능 연 령
공 연 시 간		공 연 구 성	※ 세부 형식, 공연 곡 개수 등
참 여 인 원	※ Ex. 총 15명 (출연진: 홍길동 외 10명, 스태프: 홍길순 외 5명 )
▪기획의도 및 공연 특징 ※ 글꼴-맑은고딕, 글자크기-10pt, 글자색상-검정, 줄 간격 160% 준수
▪공연 프로그램 내용 ※ 오케스트라, 밴드 등의 공연일 경우 편성 악기 및 인원 기재 ※ 한 개 이상의 곡 진행할 경우, 각 곡의 재생시간 병기할 것 ※ 연극, 무용 등 무대 도면 있을 시 프로그램 설명 내용 기재 후 도면 추가 가능
▪ 공연 제작 계획
▪ 공연 실황 영상 활용 계획

※ 지원 공연 소개서 전체 페이지 추가 가능하며 총 3장 이내 작성

3. 공연 사진(지원작품) ※ 최대 8장까지 한 페이지로 작성 (칸 크기 및 가로 세로는 자유)

4. 단체소개서

1. 개 요	단 체 명		설 립 일
	대표자명		활동분야
	단체인원	※ 전체 인원수	활동지역		※ 경기 북부 or 남부로 기재
2. 설립목적 등 소개
3. 주요이력	○ 연혁 및 실적(간략하게 기술)
	○ 주요구성원 프로필(단체 내 역할, 담당파트 등)
4. 공연영상 링크	○ 단체 활동이력 관련 링크(URL) : 웹 사이트(Youtube 등)에 업로드된 지원자(팀)의 대표적인 공연영상 링크 1~3개 기재 ※ 최근 3년(2022년부터 2024년 공고일 전일까지) 이내의 촬영된 1분 이상의 공연영상 링크 기재			※ 선택기입

※ 단체의 주요구성원 (대표자, 연출가, 출연자, 안무가, 작곡자 등 주요 스탭 기재)

※ 추가로 칸이 필요할 경우 페이지를 늘려서 작성하되 총 3장 이내 작성.

5. 단체등록증 (사업자 등록증 혹은 고유번호증) ※ 이미지 첨부

6. 공연참여인력 명단 (출연자, 스탭 전원 기입) ※ 5인 이상 단체만 지원 가능

연번	성명 (주민등록상의 성명으로 작성)	생년월일	연락처	담당역할	장애인 등록증 소지 여부	비고
1	김경기	88.01.01.	010-0000-0000	EX) 연출	O/X로 기입
2	박경기		010-0000-0000	EX) 출연 배우
3
4
5
6
7
8
9
10

7. 참여자격 증빙서류 ※아래 2개 증빙 중 택1 하여 작성
1) 참여인원 증빙 ※ 이미지 첨부

장애 예술인 단체(참여인원) 증빙자료 ※ 출연자 명단에 적은 순대로 기입
1. 홍길동	장애인등록증
2. 김경기	장애인등록증

2) 대표자 증빙의 경우 ※ 이미지 첨부

대표자 장애인등록증

대표자 예술활동증명 확인서

8. 최근 3년 (2022년~2024년 공고일 현재) 이내의 공연 실적

개요	공연 포스터 및 이미지
1. 공 연 명 : 2. 공연장르 : 3. 공연일자 : 4. 런닝타임 : 5. 공연장소 : 6. 기타정보 :	ex.) 포스터, 팸플릿 등 공연실적 확인 이미지
1. 공 연 명 : 2. 공연장르 : 3. 공연일자 : 4. 런닝타임 : 5. 공연장소 : 6. 기타정보 :
1. 공 연 명 : 2. 공연장르 : 3. 공연일자 : 4. 런닝타임 : 5. 공연장소 : 6. 기타정보 :

※ 공연실적은 2022년~2024년 공고일 현재의 실적으로 공연장 등록이 되어 있는 시설에서 진행한 공연만 인정됨

※ 추가로 칸이 필요할 경우 페이지를 늘려서 작성하되 총 3장 이내 작성

붙임 1	확인서

확 인 서

‘2024 경기도 뉴미디어 예술방송국 <장애 예술인 공연영상제작 사업>’공모(추가모집) 에 신청한 단체(대표자) 및 관계자는 이 사업내용에 대해 충분히 확인하고 숙지하였으며, 본 신청서에 기재된 내용은 단체가 작성하였음을 확인합니다.

또한, 공연과 관련된 모든 저작물 사용 및 지원신청서 내용에 대한 허위기재로 인해 문제 발생 시, 관련 책임은 단체(대표자)에게 있음을 확인합니다.

단체(대표자)가 표절, 성폭력 등의 중대한 문제 발생 시(문제 발생으로 사업 추진이 불가할 시), 선정이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2024년  월  일

단 체 명 (대표자) :  ※ 경기도장애예술인단체(홍길동)

(재)경기아트센터 사장 귀하

※ 대표자명 입력하여 서류 제출 시 사업참여인원 전원 동의한 것으로 간주

붙임 2	성희롱·성폭력 예방 등에 관한 서약서

성희롱･성폭력 예방 등에 관한 서약서

‘2024 경기도 뉴미디어 예술방송국 <장애 예술인 공연영상제작 사업>’공모(추가모집) 에 신청하는 본 단체는, 성희롱·성폭력에 대한 예방, 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인지하며 아래와 같이 서약합니다.

1. 성희롱·성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

위 서약사항을 숙지하고 성실히 준수하며, 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 (재)경기아트센터 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

2024년  월  일

단 체 명 (대표자) :  ※ 경기도장애예술인단체(홍길동)

(재)경기아트센터 사장 귀하

※ 대표자명 입력하여 서류 제출 시 사업참여인원 전원 동의한 것으로 간주

붙임 3	개인정보 수집·이용·제공 동의서

□ 개인정보의 수집ㆍ이용 동의(필수)

항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 연락처, 생년월일, 소재지 주소, 대표/실무자 이메일, 경력·자격·실적사항	1. 해당 사업 참여자(단체) 선정을 위한 심사에 이용 2. 사업운영 시, 참여자(단체) 관계자와의 정보전달 및 업무협의를 위한 연락	해당 사업 종료 시까지
※ 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 해당 공모 심사에서 제외될 수 있음

□  개인정보 제3자 제공 동의(필수)

항목	제공목적	제공받는 자	보유 및 이용기간
성명, 연락처, 생년월일, 소재지 주소, 이메일, 경력·자격·실적사항	1. 해당 사업 참여자(단체) 선정을 위한 심사에 이용 2. 사업운영 시, 참여자(단체) 관계자와의 정보전달 및 업무협의를 위한 연락	경기도	해당 사업 종료 시까지
※ 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 해당 공모 심사에서 제외될 수 있음

※ 개인정보제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람, 정정을 요구할 수 있음

구분	성명	동의 여부		서명 또는 인
대표자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오	*서명필수 (컴퓨터 타이핑 미인정)
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오	*출연자 전원 서명필수
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오
참여자		개인정보	[ ] 예 / [ ] 아니오

※ 공연 참여 인력 전원 작성

<2024년 장애 예술인 공연영상제작 사업> 공모(추가모집)를 위한
개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년    월    일