서식 2

2021 경기도 공연예술 활성화사업 신청서

지원분야
□ 경기도 공연예술단체 지원사업 ■ 공연기획사 홍보비 지원사업
단체관련
단체명				대표자명
주소
전화번호				사업자등록번호
담당자			핸드폰		E-Mail
공연명
공연개요	공연일시	2021. . . ~ 2021. . / ( )일( )회
	공연장소
	티켓가격
	관람연령
	공연형태	□ 대관공연 □ 공연장 공동주최
홍보예산 지원신청 내역 및 신청금액
※ 지원금은 심사위원회 심사 시, 사업예산의 적정성을 감안하여 조정될 수 있습니다. ※ 첨부서류 세부사업 계획서 홍보예산 지원신청 내역 단체소개서(최근 3년간 공연활동 실적 포함) 사업자등록증(또는 고유번호증) 사본 2021년 공연사실확인서 (대관승인내역 등)

2021년    월     일

단체명                  (직인)

경기아트센터 사장 귀하

1. 세부사업 계획서

공연명
공연장르				관람연령
공연일정				공연장소
∘기획의도 및 공연소개
∘공연해설(간략 줄거리)
∘주요제작진 및 출연진
이 름	역 할		현직 및 소속			비고

※ 세부 무대구성 및 제작사항은 별도 첨부

2. 전체 소요예산 내역

예산항목	소요액	산출근거(자세히)
합계
제작비
홍보비
기타 진행비

(단위 : 원)

3. 단체소개서

단 체 명			단체 설립연도
주소 및 연락처	우편번호)
	전화번호		팩스
	홈페이지		이메일
단체연혁	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
인력현황	∘대표자 : ∘직원 : 명
당해 년도 주요사업계획	∘ ∘ ∘ ∘
최근 3년간 주요사업	※ 코로나19로 인해 공연취소 및 잠정연기된 사례 포함 ∘ ∘ ∘ ∘ ∘ ∘ ∘ ∘

4. 최근 3년간 주요

공연기간	공연장소	공연명	회수	관람객수	기타

사업 세부내용

※ 본 란은 그동안의 단체 활동 실적을 통해 지원여부를 판단할 수 있는 기초자료가 되오니

상세히 기재해 주시기 바라며, 이를 증빙할 수 있는 자료(사본)를 첨부하셔야 합니다.

5. 정보 공개 동의서

(             )은 정보주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 ｢개인정보보호법｣ 제17조 및 제18조에 의거하여, 아래와 같이 경기아트센터의 개인정보 수집이용에 동의합니다.

구 분	내 용
제공목적	2021 경기도 공연예술 활성화 사업 공모
제공내역	성명, 사업자등록번호, 주소, 연락처, E-메일 등
활용기간	2021. 계약일 ~ 관련 사업 종료까지

2021 년    월     일

단체명 :                  (인)

경기아트센터 사장 귀하