보   호   자   동   의   서

참여 아동/청소년 성 명			한자
생년월일			성별	□ 남 □ 여
소속			학교/학년
연락처			e-mail
주소
보호자	성명		관계
	연락처		e-mail
기타 당부사항	* 참여희망 기수 : ____기 * 학부모 동반 참여 여부 : O / X * 참여 학부모 성명 :
나는 ________의 보호자로서 2014 꿈다락 토요문화학교 예술감상교육 “경기도문화의전당 꿈다락 토요문화학교” 참여에 동의합니다. 2014년 월 일 보호자 성명 : (서명)