개인정보 수집·이용·제공 동의서

■ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

수집·이용하려는 개인정보의 항목	∘ 필수 : 성명(성별), 생년월일, 장애 유형 및 등급, 소속(직장 또는 학교), 연락처, 이메일, 주소, 소속 연주 단체, 연주 경력·수상 경력·기타 활동 ∘ 선택 : 기타 특이사항, 레슨 여부
개인정보의 수집 및 이용 목적	∘ 지원자 확인 및 경기도 장애인 오케스트라 사업 진행
개인정보의 보유 및 이용 기간	∘ 정보제공 동의일로부터 5년(다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) ∘ 정보 주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능

○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 수 있으며, 거부 시‘경기도 장애인 오케스트라’단원

지원은 가능하나 참가에 제한이 있음을 알려 드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □          동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 동의

개인정보를 제공받는 자(기관)	경기도, 심사위원회
제공하는 개인정보의 항목	∘ 성명(성별), 생년월일, 장애 유형 및 등급, 소속(직장 또는 학교), 연락처, 이메일, 주소, 소속 연주 단체, 연주 경력·수상 경력·기타 활동
제공받는 개인정보의 이용목적	∘ 경기도 장애인 오케스트라 사업 진행
제공받는 개인정보의 보유 및 이용 기간	∘ 정보제공 동의일로부터 5년 (다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) ∘ 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능

○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시‘경기도 장애인 오케스트라’단원 지원은 가능하나 참가에 제한이 있음을 알려 드립니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □          동의하지 않음 □

■ 개인정보의 홍보 목적 이용

홍보 목적으로 이용하려 자(기관)	경기아트센터, 경기도	기타(언론사, 공연 관련 단체)
홍보 목적으로 이용하려는 개인정보의 항목	∘ 성명(성별), 생년월일, 장애 유형 및 등급, 소속(직장 또는 학교), 연락처, 이메일, 주소, 소속 연주 단체, 연주 경력·수상 경력·기타 활동, ∘ 동영상(보도자료 및 방송 활용 등)
개인정보의 이용 목적	∘ 홈페이지 게재 및 경기도 장애인 오케스트라 홍보(언론홍보 포함)
개인정보의 보유 및 이용 기간	∘ 정보제공 동의일로부터 5년(다른 법령에 의해 보존할 필요가 있는 경우 제외) ∘ 정보주체가 파기를 요청할 경우 파기 가능

○ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 경기도 장애인 오케스트라 단원 지원은 가능하나 참가에 제한이 있음을 알려 드립니다.

개인정보의 홍보 목적처리에 동의함 □          동의하지 않음 □

○ 귀하는 개인정보보호법 제23조 제7항 제1호의 규정에 의거하여 민감정보(장애유형 및 등급) 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함 □         동의하지 않음□

SMS(문자) □	전화 □	E-mail □	전부 □	□ 동의함	□ 동의하지 않음

○ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보를 변경하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

20    년      월      일

[신청인]                         (인)

[보호자]                         (인)

(재)경기아트센터 사장 귀하