1. 신청단체 정보 ( □ 가 표시된 항목은 ∨ 또는 ■ 로 필히 체크해주시길 바랍니다 )
모집 단위 확인	□ 피아노 연주단체 모집에 지원합니다.
공연 일정 확인	□ 본 단체는 10. 6.(금) 또는 10. 7.(토) 날짜와 시간대에 상관없이 공연이 가능하며, 선정 이후 시간 조정 및 참여 불가 의사를 밝힐 경우 선정이 취소될 수 있음을 확인했습니다.
신청단체명		연주 참여 인원
대 표 자		대표자 연락처		[전 화] 010-
				[이메일] @
실 무 자		실무자 연락처
				[전 화] 010-
				[이메일] @
지원자정보 (선 택)	□ 사업자등록증 보유 □ 고유번호증 보유 □ 개인	사업자등록번호 (보유 시 기재)		[등록번호] [대표자]
주 소	○○시 ○○동까지 작성
홈페이지 / SNS
2. 단체 및 개인 사진 (단체사진 1매, 구성원 개인사진 1매씩 첨부, 칸 조절 가능) 지원신청 메일에 파일로 별도 첨부 必

【 <예술로(路), 예술가(街)> 】

피아노 연주단체 지원신청서

3. 단체 소개 (선정 이후 출연인원 및 연주자 변경 불가)
단체 소개 (홍보물 제작용)	※ 단체의 색깔이 잘 드러나도록 5줄 이내로 작성, 홍보물 제작에 사용 예정 ※ 제출 이후 수정 불가
참여자명	피아노	김○○	피아노	김○○
	피아노	박○○	피아노	김○○
자유곡 연주 영상	※연주곡명 및 악장 필수 기재 ※URL 링크로 첨부 (파일 등 기타형식으로 첨부한 경우 심사 제외 / 최근 3년 이내의 연주영상) ex) HTTP://WWW.YOUTUBE.COM/0000000000000 youtube – 0000년 00월 00일 연주
주요 활동 경력
작성 시 유의사항 반드시 본 지원신청서 양식으로 작성하여 PDF파일로 제출 바랍니다. (확인 불가한 파일 심사 제외) 이메일 제목을 [예술로 예술가] 모집분야_신청단체명 형식으로 제출바랍니다. 신청 시 필수 첨부자료 지원신청서 1부 : 파일명 ‘[예술로 예술가] 모집분야_신청단체명’ 홍보물 제작용 단체사진 1매 및 개인 사진 각 1매 (2MB 이상 고화질 파일) : 파일명 ‘신청단체명_사진’ 연주영상 : 지원신청서 內 링크로 첨부 必

※ 공연 진행 계획서 (10. 6.(금) 또는 10. 7.(토) 경기아트센터 열린무대 공연 1회 _ 30분 예정)
공 연 명
공연 참여 인원	명 (최대 4명까지)	공연 소요시간	30분 내외로 구성
연주자	악기명	연주자명
	피아노	김○○
	피아노	박○○
	피아노	이○○
	피아노	김○○
피아노 필요수량 (피아노 제외 다른 악기 불가)	필요 수량	유의사항 (확인용)
	대 (최대 2대)	※ 그랜드피아노 2대 준비 예정입니다. ※ 최대 2대까지 사용 가능합니다. ※ 2Piano 4Hands 형식 가능합니다.
프로그램 내용	(작성 예시) 피아졸라, <사계> 中 가을 (7분) -곡 소개: 피아졸라의 대표곡인 <사계> 中 가을 파트 -선곡 이유: 계절에 어울리는 곡으로 관객에게 가을의 정취를 느낄 수 있도록 함. -연주자: 김영희(비올라), 박철수(바이올린), 홍길동(클래식 기타) -필요 물품: 의자 3개 ※ 총 공연 시간은 인터미션, 무대전환, 입·퇴장 등을 모두 포함하여 30분 이내로 구성해주시기 바랍니다.

※ 증빙서류 (선택 기재 / 최대 2건까지만 기재, 초과 시 심사 제외)
최근 5년 이내 연주(자)단체 이력 증빙서류
연번	일시/장소	공연명(사업명)	역할	주최/주관
1
	※ 증빙서류는 활동증명서, 공문, 포스터, 리플렛 등 참여가 확인될 수 있는 서류로 증빙. 참여확인이 불분명할 경우 이력으로 인정하지 않을 수 있음.
(여기에 첨부하세요)

위 증빙이 사실임을 확인합니다.                            작 성 자 명 :           (인)

※ 증빙서류 (선택 기재 / 최대 2건까지만 기재, 초과 시 심사 제외)
최근 5년 이내 연주(자)단체 이력 증빙서류
연번	일시/장소	공연명(사업명)	역할	주최/주관
2
	※ 증빙서류는 활동증명서, 공문, 포스터, 리플렛 등 참여가 확인될 수 있는 서류로 증빙. 참여확인이 불분명할 경우 이력으로 인정하지 않을 수 있음.
(여기에 첨부하세요)

위 증빙이 사실임을 확인합니다.                            작 성 자 명 :           (인)

개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

★ 개인정보 수집 및 이용 제공

◈ (수집·이용 목적) 2023년 경기도 공연예술 활성화Ⅱ - 예술인 버스킹 활성화 사업

<예술로(路), 예술가(街)> 공모 참가신청서 확인 및 홍보 용도

◈ (수  집  항  목) 성명, 나이, 주소, 전화번호, 이메일 주소, 연주 시 인물 초상권 및

URL 영상 홍보 활용 등 참가 신청 시 작성한 제반 정보 수집

◈ (보유·이용기간) 해당 사업 관련 자료 파기 시까지

◈ (동의 거부 권리) 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나,

참가 신청 시 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

위 사항과 관련하여 귀하의 개인정보 수집 및 이용 제공에 동의하십니까?

□ 개인정보 수집 및 이용 제공에 동의   □ 동의하지 않음

※ 수집한 개인정보는 정보 주체의 동의 없이 수집한 목적 외로

사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용 제공에 동의합니다.

2023.   08.     .

신 청 자 명:          (인)

경기아트센터 귀하