■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호의4서식] <신설 2022. 3. 14.>

범죄경력회보서 발급시스템

(http://crims.police.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 신청서(본인)

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일시

처리기간

즉시

신청인

(대상자)

성명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)  ※ 의료인의 경우 면허번호를 함께 적습니다.

운영 또는

취업정보

운영예정 또는 취업(예정)기관명

경기아트센터

전화번호

031-230-3200

운영예정 또는 취업(예정)기관 주소

경기도 수원시 팔달구 효원로307번길 20, 경기아트센터

조회용도

[  ] 운영하려는 자에 대한 조회

[○] 취업(예정)자에 대한 조회(직종:관리직)

「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항과 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따라 본인의 성범죄 경력 조회와 아동학대관련범죄 전력 조회를 통합하여 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

2024  년     11월     일

신청인

(인)

수원남부지방경찰서장 귀하

신청인

제출서류

1. 운영하려는 기관 또는 취업대상 기관이 아동ㆍ청소년 관련기관등 및 아동관련기관임을 증명할 수 있는 자료 1부

2. 신분 증명서(주민등록증 또는 운전면허증 등) 사본 1부

수수료

없음

유의사항

1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 외국인등록번호 및 국적을 적습니다.

2. 운영예정 또는 취업(예정) 기관이 의료기관인 경우 대상자는 의료인만 해당하며, 의료인 대상자의 주민등록번호와 함께 면허번호를 적습니다.

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	취업제한 해당여부 확인	□	통보
신청인		경찰서장		경찰서장

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

친·인척 현황 조사 확인서(신규채용자용)

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집·이용 목적: 공공기관 채용제도 개선대책 관련 친인척 채용현황 조사에 이용

○ 수집하는 개인정보 항목

- 개인 : 성명, 소속, 직위, 신규채용 현황, 친·인척 재직자 현황

○ 개인정보 보유·이용 기간: 채용절차 종료일로부터 3년

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 “개인정보 수집 및 이용” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

년   월   일

동의인 :             (서명 또는 날인)

재단법인 경기아트센터 사장	귀하

1. 귀하의 인적사항을 아래의 표에 작성하여 주십시오.

성 명	채용일자	채용방식	직 종	담당업무

2. 경기아트센터에 재직 중인 임직원 중에 귀하의 친·인척이 있습니까?(√체크)

가. 있다.                  나. 없다.

2-1.(‘있다’고 답변한 경우) 친·인척의 재직현황을 아래의 표에 작성하여 주십시오.

관 계	성 명	생년월일	성별	소속	직급/직위

※ (참고) 친·인척 범위 4촌 이내 친족

구분		0촌	1촌	2촌	3촌	4촌
본인	친가	부부	부모 자녀	ㆍ조부모 ㆍ형제 및 그 배우자	ㆍ백부, 숙부, 고모 및 그 배우자 ㆍ형제의 자녀(조카)	ㆍ백부, 숙부, 고모의 자녀 및 그 배우자
	외가		-	ㆍ외조부모	ㆍ외백부, 외숙부, 이모 및 그 배우자	ㆍ외백부, 외숙부, 이모의 자녀 및 그 배우자
배우자	친가		부모	ㆍ조부모 ㆍ형제 및 그 배우자	ㆍ백부, 숙부 및 그 배우자 ㆍ형제의 자녀	ㆍ백부, 숙부의 자녀 및 그 배우자
	외가		-	ㆍ외조부모	ㆍ외백부, 외숙부, 이모 및 그 배우자	ㆍ외백부, 외숙부, 이모의 자녀 및 그 배우자